| お申込者情報 |
| 会員種別： |
正会員 学生会員 （必須） |
| フリガナ： |
姓 名（全角カタカナ）（必須） 例： ケイソク タロウ |
| ローマ字： |
姓 名（半角英字）（必須） 例： Keisoku Taroh |
| 氏 名： |
姓 名（全角）（必須） 例： 計測 太郎 |
| 性 別： |
男 女 （必須） |
| 生年月日： |
年 月 日（半角数字）（必須） 例：昭和 48年 1月 8日 |
| 最終学歴： |
学校名 学校名，学部名，学科名は略さずご記入ください．例：○○大学大学院 |
| 学部・研究科 例１：○○学部，例２：○○○研究科 |
| 学科・専攻 例１：○○学科，例２：○○専攻 |
| 履修課程： 準学士 学士 修士 博士 |
| 卒業・修了年月 年 月（半角数字） |
| 学位 |
| 通信先： |
現住所 勤務先・在学校 ※希望する通信先をお選びください．（必須） |
現 住 所：
（通信先の場合，必須） |
〒（半角） 都道府県 例１：東京都，例2：愛知県 |
（全角）例：文京区本郷
例：一丁目35番28号−303は，1-35-28-303のようにご記入ください． |
| 電話番号（半角） 例：03-3814-4121, 必ず市外局番からご記入ください． |
| E-mail （半角英数）（複数記入不可） |
| 勤務先・在学校名 |
社名・校名 （全角）（必須） 正式名称をご記入ください．ただし，株式会社は（株），有限会社は（有），社団法人は（社）としてください．大学院生の方は「○○大学大学院」のようにご記入ください． |
| 事業所名・学部名 （全角） 支店，研究所，工場，理学部，工学部などをご記入ください．大学院生の方は研究科名をご記入ください． |
| 部課名・学科名 （全角） 技術部，開発部，計測工学科などをご記入ください． |
| 職名・研究室 （全角）※この欄は希望通信先を勤務先・在学校とした場合宛名に含まれませんので，ご了承ください． |
| 在学生の方： |
担当教官名 （全角）（在学生の方，必須） |
| 第年次・卒業予定 年 月（半角）（在学生の方，必須） |
勤務先・在学校所在地
（通信先の場合，必須） |
〒（半角） 都道府県 ※記入要領は現住所と同じです． |
（全角）例：文京区本郷
例：一丁目35番28号−303は，1-35-28-303 |
| 電話番号（半角） 例：03-3814-4121 |
| FAX番号（半角） 例：03-3814-4699 |
| E-mail （半角英数）（複数記入不可） |
| 専門分野： |
a. 仕事の性格に関わる分類 |
学生（→c.へ） 社会人（→b.へ） |
| b. aで「社会人」の場合の職種分類 |
管理・事務 調査・企画 研究・教育 開発・設計 試験・標準 教育・訓練 購買 マーケッティング・営業 エンジニアリング オペレーション メンテナンス その他(全角) （→c.へ） |
| c. 所属機関，部署の分類 |
学校関係（→e.へ） 官公庁関係（官公庁，公社，公共団体，公益法人など）（→e.へ） 非営利団体（→e.へ） 会社関係（→d.へ） 自営業（→d.へ） その他(全角)（→d.へ） |
| d. cで「会社関係」「自営業」「その他」の産業分野の分類 |
水産・農林 鉱業 土木・建設 食料品 繊維 パルプ・紙 化学工業 石油・石炭製品 ゴム製品 窯業 鉄鋼 非鉄金属 金属製品 ガラス・セラミックス 半導体 機械 電気機器 輸送用機器・自動車 精密機器 その他製造 商業 金融・保険 不動産 運輸・流通 通信 コンピュータ・情報 エンジニアリング 電気・ガス 環境 医療・福祉サービス （→e.へ） |
| e. 技術・専門分類 （部門を問わず，最大6つまで選択可能） |
計測部門 |
|
| 制御部門 |
|
| システム・情報部門 |
|
| システムインテグレーション部門 |
|
| 産業応用部門 |
|
| 先端融合部門 |
|